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留學生登記

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基本資料

*中文姓名：

*護照英文姓： (Huang)

*護照英文名： (Dong-Nan)

*性　　別：男    女

*出生日期：西元年 月 日

*家庭狀況：單身    已婚

*出生地點：

*護照號碼：

*身份證號碼：

*抵達留學國日期：西元 年  月  日

*留學國家：

家        庭

父／母親姓名(1)：

職業：(非必填)

父／母親姓名(2)：

職業：(非必填)

配偶姓名：(如未婚則非必填)

配偶是否陪同留學：是    否(如未婚則非必填)

在留學國通訊

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在台通訊

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*電話： (01-2345-6789)

*行動電話： (0900-123-456)

緊急聯絡人(二)：(非必填)

關係：

地址：

電話：

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在學概況

* 獎學金留學

*自費留學

*交換學生

*交換計畫名稱：

*在台就讀學校：

*科系：

*學位級別：學士    碩士    博士

*非交換學生

*在台畢業學校：

*科系：

*學位級別：學士    碩士    博士

其他留學國學歷：

*目前就讀學校：

*學位級別：語言學校    學士     碩士     博士     專業文憑

*年級別： 短期進修    一年級    二年級    三年級    三年級以上

*科系或專長：

*入學日期：自 西元 年   月 起

*上述資料除供駐法代表處公務聯繫用以外，是否願轉知他人？

  願意    不願意    除經本人同意

*填表日期：西元年 月 日

填表人：