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會員註冊/留學生登記表(*為必填欄位)
*帳號(電子信箱):
*密碼:(6~8位英數字)
*密碼確認:
基本資料
*中文姓名:
*護照英文姓: (Huang)
*護照英文名: (Dong-Nan)
*性 別:男 女
*出生日期:西元年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
*家庭狀況:單身 已婚
*出生地點:
*護照號碼:
*身份證號碼:
*抵達留學國日期:西元 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
*留學國家: 法國 義大利 西班牙 葡萄牙 梵蒂岡 聖馬利諾 馬爾他
家 庭
父/母親姓名(1):
職業:(非必填)
父/母親姓名(2):
配偶姓名:(如未婚則非必填)
配偶是否陪同留學:是 否(如未婚則非必填)
在留學國通訊
*地址:
*郵遞區號: (75001)
*城市: (請輸入無特殊符號之大寫字母如PARIS)
*電話:
*電子信箱:
傳真:(非必填)
*行動電話:
在台通訊
*緊急聯絡人(一):
*關係:
*電話: (01-2345-6789)
*行動電話: (0900-123-456)
緊急聯絡人(二):(非必填)
關係:
地址:
電話:
行動電話:
在學概況
* 獎學金留學
*自費留學
*交換學生
*交換計畫名稱:
*在台就讀學校:
*科系:
*學位級別:學士 碩士 博士
*非交換學生
*在台畢業學校:
其他留學國學歷:
*目前就讀學校:
*學位級別:語言學校 學士 碩士 博士 專業文憑
*年級別: 短期進修 一年級 二年級 三年級 三年級以上
*科系或專長:
*入學日期:自 西元 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 起
*上述資料除供駐法代表處公務聯繫用以外,是否願轉知他人?
願意 不願意 除經本人同意
*填表日期:西元年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
填表人: